一位年約30幾歲的鋼琴老師來求診，說明著有兩個禮拜以來的手麻問題。同時也伴隨著些頸部肩膀緊繃，但手麻的問題最讓她焦慮。
鋼琴老師說其實過去幾個月來三不五時就有一點點手麻的毛病，一直到大約兩個禮拜時才開始有手麻的情形，麻的情形大約是在手心側，遍及的手指有小拇指，無名指和中指頭，但多還是在於接近小拇指側的兩隻。
鋼琴老師平時生活忙碌，但睡前都會陪孩子唸故事書，唸故事書時會坐在地上，用左手去支撐地板。她於一個禮拜前去看了家庭科醫生，被診斷為姿勢不良。
這個時候我們先停在這裡，若是今天如果能再問一個問題，你會要怎麼問呢？
這沒有固定的答案，可是這時我們應該在這邊就要有兩個鑑別診斷要出來，一個頸部神經的壓迫，另外一個是周邊神經的壓迫，但我不會考慮臂神經叢的問題，因為臂神經叢的問題會涉及到比較多的周邊神經，麻的情形會比較遍及整隻手臂。
因此兇手只剩下兩個，一個是頸部神經壓迫，一個是手臂的任何一條神經的神經病變，這時我的問題會是：
「你的神經的麻痛會因為你頭部的動作而受到影響嗎？」
這一題的答案鋼琴老師是否定的，因此頸部神經的機率已經減少，大約是35% v.s. 周邊神經的65%，於是在確認病史後就可以開始切入重點評估。
首先要先將頸部的可能確實排除，先觀察頸部的動作，往上看，往左和往右看角度都很不錯，若是頸部的問題往往在向上看與旋轉時症狀會被激發，且時常會在旋轉的角度會有限制。在頸部的角度都理想，且沒有激發到疼痛的情況之下，可以請鋼琴老師頭往一邊轉後，在她的頭上作一個下壓的動作，這個下壓動作我們在臨床上叫Spurling's Test，鋼琴老師的手麻痛沒有被激發。
這時基本上已經排除頸部神經的可能了，接下來就要抓周邊神經了，由於鋼琴老師上臂的症狀不明顯，而且麻痛側是在手心側，周邊神經的話，基本上就可以排除橈神經，只剩下腕隧道與肘隧道症候群，這種周邊神經的症狀最簡單直白的方式就是用一指神功，將這兩個隧道位置做一指的敲擊，我們臨床上叫做Tinel Sign。
敲擊完腕隧道後，完全沒事，但位於手肘內側的肘隧道一敲果然就起反應，這時兇手已經快抓到邊了，這時這位兇手只是在質疑柯南說，那你的證據呢？證據在哪裡呢？
最後的確認就會輪到上肢神經測試，是針對手臂周邊神經的檢測，果然尺神經在這項測試中，被抓的哎哎叫，兇手抓到了，就是尺神經肘隧道症候群（cubital tunnel syndrome）。
肘隧道症候群其實在運動上會以尺神經滑動運動為關鍵。
日常生活上，要請鋼琴老師多小心手肘完全彎曲的動作，不要將手彎曲過久，或是將手肘內側壓迫過久，特別小心手肘內側靠椅子和靠床的動作。
神經最討厭就是壓迫，要解決神經的問題就要做減壓。在生活作息調整之後，鋼琴老師的症狀逐漸在4-6週後痊癒。
鑑別診斷很有趣，我們一起學習有效率的鑑別診斷！然後大叫真相只有一個！
（完）
Comments